“医工结合”模式下假肢适配的实践探讨

文_王娜

现实中，因为受各种因素限制，假肢的作用并未最大化实现。康复辅具要最大化发挥代偿作用，解决残疾人功能障碍，提高残疾人的生活自理能力和社会参与能力，就要采用“医工结合”的模式进行精准的评估适配和科学的康复训练。“医工结合”指在通过医学和工程学相结合，应用康复治疗技术及生物力学,运动学原理，对残肢的功能进行评定，拟定假肢处方和康复训练方案并进行临床实践。

“医工结合”较传统模式具备明显优势

国内假肢开展的适配服务，一方面假肢接受腔(是残肢与假肢之间的连接界面，不但承受重量、传递力量，而且起着包容患肢、悬吊假肢的功能)制作方式仍然依靠传统手工制作;另一方面在假肢评估适配前后的康复介入少，康复训练方法单一。2016年10月，国务院印发《关于加快发展康复辅助器具产业的若干意见》，对今后一个时期我国康复辅助器具产业的发展作出全面部署。为贯彻落实好文件精神，甘肃省残疾人辅具资源中心对科室业务进行一系列整合：将3d打印技术设计接受腔;康复机器人制作接受腔;康复小组(康复医师、假肢技师、康复治疗师)融入到假肢患者康复全过程，开展“医工结合”下的假肢适配及功能训练的工作。

通过实践，我们看到3d打印技术克服了传统手工制作假肢接受腔过程中患者需忍受石膏绷带接触皮肤时的烧灼感、假肢技师制作接受腔烦琐的过程、工作效率低的不足。使用该技术后，残肢受力由传统的点受力转向面受力，增大受力面积，分散受力，使残肢受力更加均匀，能有效提高患者穿戴假肢的舒适度。此外，3d打印技术还具有设备便携和快速取型，扫描结果的准确性和一致性等优势。

此外，即使有了舒适的假肢，如果患者使用不当，不仅发挥不了补偿作用，还有可能造成其他器官的损伤，所以假肢适配后的康复训练尤为重要。当前国内假肢适配单位和机构开展的是简单的适应性训练。一般是在假肢适配后由患者自己进行训练，或者假肢技师根据以往的经验指导训练。这样做无异于医生临床诊断中，在没有诊断出疾病的情况下就下处方进行治疗。没有康复评定就没有治疗方案，因此传统做法缺乏一定的科学性;而“医工结合”模式中的指导性功能训练指对患者先进行康复评定(生理、心理、步态分析、生活环境)，根据患者功能障碍和残存活动能力为依据，最大限度地发挥假肢的作用、激发患者的潜能。

“医工结合”在日常应用中见实效

实践中，“医工结合”模式的优势在日常工作中不断显现出来。以我们甘肃省残疾人辅具中心为例，我们将20名大腿截肢患者分成两组，分别采用传统方法和“医工结合”的方法适配假肢，并进行了为期20天的康复训练。为了衡量两种假肢适配方式的效果，我们采用客观分析(步态分析)和主观(回访满意度)分析为依据。其中，步态分析为假肢康复训练提供了临床标准和指导，对截肢患者的功能替代程度起着重要作用，步态分析使用目测分析法和定量分析法(三维步态分析系统)相结合。统计结果表明，传统组健侧步长为62cm，步行周期46%，患侧步长26cm，步行周期30%，步宽16cm，回访满意度60%;医工结合组健侧步长58cm，步行周期42%，患侧步长54cm，步行周期36%，步宽12cm，回访满意度67%。

从客观来看，对比数据发现医工结合组的步长、步幅、步宽、步行周期、地面反作用力等与患者的健侧更对称，假肢侧的单支撑期时间略短于健侧，正面髋关节、骨盆、躯干运动参数明显改善，耗氧量降低了23%;传统组的数据，健侧的步长和步幅约是假肢侧的1/2;从主观(主要指患者的主观穿戴感受，回访率为100%)来看，患者满意度约提高7%左右。

为了进一步说明效果，我们选择“医工结合”组中的一例患者进行简单的介绍。患者因脉管炎致左侧大腿截肢，是初次适配假肢。残肢塑形情况不理想(皮下脂肪过多)，截肢后8个月活动量长期较小，导致体重增加，骨盆前倾。由于其经济条件比较差，故选择安装的是树脂材料的吸着式接受腔(脉管炎患者最好适配硅胶材料的接受腔，避免因皮肤磨损继发感染)、气压关节、单轴动踝脚的全接触假肢。其假肢接受腔的制作完全是通过计算机辅助技术(3d打印技术和康复机器人)完成的，假肢安装后进行为期20天的功能性康复训练。一般传统的适配假肢安装后仅进行15～20天的适应性训练，所以患者出院时往往还需借助其他的康复辅具。而在本案例中，我们对其假肢适配后的情况进行了评定，发现由于患者自身条件情况(骨盆前倾、核心肌群肌力4级)和假肢质量(假肢材料、接受腔口型圈)的影响，穿戴假肢后的步态有轻微异常，主要表现在假肢步行周期中，假肢起支撑作用的阶段，骨盆及躯干向假肢侧倾斜，我们据此制定了相应的康复计划。按照计划进行康复训练后，患者左右侧步长基本对称，相比传统适配的大腿截肢患者姿势有很大的改善，能不借助其他康复辅具进行独立的日常行走。出院后，他都可以独立去商店购物了。3个月后，初次回访时发现，患者行走步态和躯干姿势与出院时相比异常较为明显，分析原因主要是患者生活的环境为山区，无障碍设施几乎没有，路面不平整造成的。

实践证明使用“医工结合”模式适配的假肢在初次适配假肢患者身上效果更明显，因为有假肢穿戴史的患者异常姿势和步态已形成，需进行较长时间的矫正。

存在的问题及解决办法

一年多的时间，我们发现采用医工结合方法适配假肢的康复效果确实比传统适配方法更有效果，但也存在很多的难题：其一，部分患者截肢手术不理想，没有提供理想的残肢，为安装假肢带来一定的难题;其二，专业技术人员综合素质能力欠缺，比如3d打印技术在建模的过程中假肢技师需要熟练操作CAD，但现有人才对CAD操作并不熟练;其三，缺乏高端人才，目前国内假肢材料研发技术基本被国外企业所垄断，没有核心技术;其四，缺乏专业的创伤后心理康复师;其五，假肢适配经费有限，大部分残疾人患者家庭经济困难，部分患者的假肢项目经费不足，导致适配的假肢与患者的需求不相符，只能实现假肢的基本功能，但在舒适性上还是欠缺;其六，对截肢者的生活环境进行无障碍改造不理想，农村患者的生活环境几乎就没有进行无障碍改造。

面对以上问题，我们努力通过加强与临床医院和高校的交流学习，并从绩效管理方面激励专业技术人员努力自学，积极引进优秀的专业人才，多方面争取假肢适配项目经费等方面去解决。

实践中我们感觉到，假肢材料研发和生产的更新、制作适配评估方法和工艺的改良、团队人员专业和知识的融合、康复训练评估和方案的拟定等等环节还不够到位，单纯靠短期学习班的培训或观摩交流很难达到医工结合下假肢适配的高标准要求，也很难达到假肢功能的最大化，因此有关部门应加强对辅具机构的引导和支持。

“医工结合”是一个趋势，是康复辅具重要的方向。希望将来能够不断完善，在工学、理学、文学、人文等多重学科进行融合，用最好的技术让患者获得最大的康复效果，为残疾人过上幸福美好的新生活贡献力量。

(作者为甘肃省残疾人辅助器具资源中心工作人员)